Formulaire : prise d'un 1er rendez-vous en Endocrinologie Bonjour, les demandes de primo-consultation en endocrinologie concernent les demandes de consultation pour une pathologie surrénalienne, une anomalie du cortisol, une pathologie thyroïdienne, une pathologie parathyroïdienne, une anomalie du bilan phospho-calcique, une pathologie hypophysaire, un dérèglement des hormones sexuelles (ovaires/testicules), un trouble de la croissance, une anomalie de pilosité ou une autre anomalie spécifique orientée par un médecin vers une consultation d’endocrinologie. Afin de répondre dans un délai adapté à la demande du patient et de son médecin selon la pathologie concernée, chaque demande de primo-consultation est validée individuellement par un médecin endocrinologue après réception du dossier du patient comprenant de façon obligatoire un courrier rédigé par le médecin adresseur (médecin traitant ou autre spécialiste) et les examens biologiques et/ou radiologiques préalablement réalisés. Tout dossier incomplet ne sera pas traité. Les demandes sont traitées dans les 3 jours ouvrés après réception de votre dossier complet. Le patient sera contacté par courrier ou téléphone selon le délai de RDV attribué. Vos données personnellesNom et Prénom* Nom Prénom Nom de jeune fille Date de naissance*Mois123456789101112Jour12345678910111213141516171819202122232425262728293031Année202420232022202120202019201820172016201520142013201220112010200920082007200620052004200320022001200019991998199719961995199419931992199119901989198819871986198519841983198219811980197919781977197619751974197319721971197019691968196719661965196419631962196119601959195819571956195519541953195219511950194919481947194619451944194319421941194019391938193719361935193419331932193119301929192819271926192519241923192219211920Votre numéro de téléphone*Votre mail* Saisissez un e-mail Confirmez l’e-mail Votre adresse* Adresse Ville ZIP / Code postal AfghanistanAlbanieAlgérieSamoa américainesAndorreAngolaAntigua-et-BarbudaArgentineArménieAustralieAutricheAzerbaïdjanBahamasBahreïnBangladeshLa BarbadeBelarusBelgiqueBelizeBéninBermudesBhoutanBolivieBosnie-HerzégovineBotswanaBrésilBruneiBulgarieBurkina 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palestinienPanamaPapouasie-Nouvelle-GuinéeParaguayPérouPhilippinesPolognePortugalPorto RicoQatarRoumanieRussieRwandaSaint-Christophe-et-NevisSainte-LucieSaint-Vincent-et-les GrenadinesSamoaSaint-MarinSao Tomé et PrincipeArabie SaouditeSénégalSerbieSeychellesSierra LeoneSingapourSaint-MartinSlovaquieSlovénieÎles SalomonSomalieAfrique du SudEspagneSri LankaSoudanSoudan SudSurinameSwazilandSuèdeSuisseSyrieTaïwanTadjikistanTanzanieThaïlandeTogoTongaTrinité et TobagoTunisieTurquieTurkménistanTuvaluOugandaUkraineÉmirats arabes unisRoyaume-UniÉtats-UnisUruguayOuzbékistanVanuatuCité du VaticanVenezuelaVietnamÎles Vierges britanniquesÎles Vierges américainesYémenZambieZimbabwe Pays Si vous êtes domicilié à l'étranger État / Province / Région Nom et adresse de votre médecin traitant* Nom du médecin traitant Adresse Ville ZIP / Code postal AfghanistanAlbanieAlgérieSamoa américainesAndorreAngolaAntigua-et-BarbudaArgentineArménieAustralieAutricheAzerbaïdjanBahamasBahreïnBangladeshLa 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consultation*Surrénale/CortisolThyroïdeParathyroïde/CalciumHypophyseDérèglement des hormones sexuelles (ovaires/testicules)CroissancePilositéAutre (préciser ci-dessous)Autre : précisions sur le motif de consultation*Documents à joindre à la demandeMerci de joindre le courrier de demande du médecin traitant*Types de fichiers acceptés : pdf, jpg, gif, doc, docx.Joindre ci-dessous tout autre élément pertinent ou examen complémentaire utile à la consultation (résultat d'examen, compte rendu, examens sanguins, échographie, scanner...) Déposer les fichiers ici ou Protection des données personnellesL’AP-HP collecte vos données administratives, sociales et médicales en tant que responsable de traitement pour assurer votre prise charge et vous assurer un traitement adapté. Pour en savoir plus sur les conditions de traitement de vos données et pour exercer vos droits, vous pouvez consulter la politique de confidentialité disponible sur https://www.aphp.fr/protection-des-donnees-personnelles
