Formulaire UPHARMA : commande de collyres pour les patients résidant en province Votre demandeS'agit-il :*d'une première demanded'un renouvellement d'ordonnanced'une nouvelle ordonnanceS'il s'agit d'un renouvellement d'ordonnance, merci de préciser sa date*Jour12345678910111213141516171819202122232425262728293031Mois123456789101112Année20262025202420232022202120202019201820172016201520142013201220112010200920082007200620052004200320022001200019991998199719961995199419931992199119901989198819871986198519841983198219811980197919781977197619751974197319721971197019691968196719661965196419631962196119601959195819571956195519541953195219511950194919481947194619451944194319421941194019391938193719361935193419331932193119301929192819271926192519241923192219211920S'il s'agit d'une nouvelle ordonnance, merci de la joindre ci-dessous*Types de fichiers acceptés : pdf, jpg, gif, doc, docx.S'il s'agit d'une première demande, merci de joindre l'ordonnance*Types de fichiers acceptés : pdf, jpg, gif, doc, docx.ainsi que l'attestation de votre carte d'assuré social*Types de fichiers acceptés : pdf, jpg, gif, doc, docx.Précisez le produit demandé*Atropine collyre 0,25mg/mL 0,025%Atropine collyre 0,1mg/mL 0,01%Atropine collyre 0,5mg/mL 0,05%Ciclosporine collyre 20 mg/mL 2%Ciclosporine collyre 10 mg/mL 1%Ciclosporine collyre 5 mg/mL 0,5%Ciclosporine collyre 0,5 mg/mL 0,05%Amphotéricine B 5mg/ml 0.5%Héparine 5000UI/mlHuile de ricinPHMB 0.2mg/ml 0.02%Vancomycine 50mg/ml 5%Voriconazole 10mg/ml 1%Bevacizumab ou Avastin 5mg/ml 0.5%EDTA collyre 22 mg/mL 2,2%Mitomycine seringue 0.2mg/ml 0.02%Mitomycine flacon 0.2mg/ml 0.02%Mitomycine flacon 0,4 mg/mL 0,04%Les coordonnées du patientNom et Prénom* Nom Prénom Nom de jeune fille Date de naissance*Jour12345678910111213141516171819202122232425262728293031Mois123456789101112Année20262025202420232022202120202019201820172016201520142013201220112010200920082007200620052004200320022001200019991998199719961995199419931992199119901989198819871986198519841983198219811980197919781977197619751974197319721971197019691968196719661965196419631962196119601959195819571956195519541953195219511950194919481947194619451944194319421941194019391938193719361935193419331932193119301929192819271926192519241923192219211920Adresse postale* Adresse Ville ZIP / Code postal Adresse de livraison (si différente) Adresse Ville ZIP / Code postal Numéro de téléphone*Adresse email* Saisissez un e-mail Confirmez l’e-mail Protection des données personnellesL’AP-HP collecte vos données administratives, sociales et médicales en tant que responsable de traitement pour assurer votre prise charge et vous assurer un traitement adapté. Pour en savoir plus sur les conditions de traitement de vos données et pour exercer vos droits, vous pouvez consulter la politique de confidentialité disponible sur https://www.aphp.fr/protection-des-donnees-personnelles
